EJE 6
HEMOTERAPIA Y USO RACIONAL DE SANGRE
Discutir sobre el uso racional de sangre en Colombia y de manera general las indicaciones de transfusion sanguínea
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Identificar las indicaciones de la transfusion sanguínea.
- Explicar la fisiopatogenia de los eventos adversos de la transfusion sanguínea, investigación y manejo del paciente.
- Discutir la importancia de la hemovigilancia en la seguridad del paciente.
Preguntas:
- ¿Cuales son las indicaciones de una transfusión sanguínea?
- ¿Qué es un evento adverso de la transfusion?
- ¿Cómo maneja un Banco de Sangre el reporte de un evento adverso?
- ¿Cual es el manejo del paciente frente a un evento adverso?
- ¿Cual es la relación entre hemovigilancia y seguridad del paciente?
AGENDA EJE 6 MTI II GRUPO 1
OBJETIVO GENERAL:
Discutir sobre el uso racional de sangre en Colombia y de manera general las indicaciones de transfusión sanguínea.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Describir las indicaciones para llevar a cabo el proceso de transfusión sanguínea.
• Explicar la fisio patogenia de los principales eventos adversos a la transfusión sanguínea, y el manejo del paciente.
• Relacionar los conocimientos previos de Hemovigilancia con la seguridad del paciente.
PREGUNTAS:
Sesión 1:
1. ¿Cuáles son las indicaciones y criterios de una transfusión sanguínea? (contraindicaciones)
• Pérdidas de sangre mayores al 20% del volumen sanguíneo o mayor a 1.000 ml, dentro de un contexto de trauma.
• Hemoglobina menor a 8 g/dl, cuando el paciente tiene alguna patología agregada.
• Hemoglobina menor a 10 g/dl, si usamos sangre autóloga.
El uso de un valor fijo de hemoglobina que indique la necesidad de transfundir al enfermo es peligroso y no recomendable, en general. Hay que considerar que una unidad de glóbulos rojos aumenta el hematocrito entre 3 y 5%, es decir, sube la hemoglobina aproximadamente en 1 punto.
La trombocitopenia dilucional se caracteriza porque no es proporcional a la dilución sanguínea. Actualmente se recomienda no tratar con plaquetas, a menos que existan evidencias de coagulopatía, y no usar profilácticamente en la coagulopatía dilucional. Sin embargo, en cirugía, el uso profiláctico es raro si el recuento es superior a 100.000 por mm3; sí parece aconsejable si el recuento es inferior a 50.000 por mm3, siempre que realmente se conozca una alteración de las plaquetas.
Si el paciente presenta microhemorragia o hemorragia incoercible se recomienda este mismo criterio: si el recuento es mayor a 100.000, las plaquetas no van a aportar beneficios, pero con menos de 50.000 está justificado su uso. Como siempre, con cifras intermedias, la decisión depende de la valoración clínica; pueden estar indicadas, a pesar de un recuento normal, en pacientes con disfunción plaquetaria conocida, como en pacientes sépticos o que estén recibiendo fármacos que alteren la función de las plaquetas, como la aspirina.
Ahora bien, la conservación de las plaquetas se hace a temperatura ambiente, por lo que son muy proclives a contaminarse; por esto, siempre que aparezca fiebre después de una transfusión de plaquetas se debe asumir que es un proceso séptico.
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Plasma fresco congelado:
• Para revertir los anticumarínicos o los warfarínicos.
• Para corregir alguna coagulopatía conocida.
• Para corregir microhemorragias o sangramientos con los tiempos de protrombina y TTPK elevados.
• En pacientes que han sido transfundidos con más de una volemia.
Sin embargo, el plasma fresco congelado debe ser utilizado en forma inteligente, con el objetivo de alcanzar un mínimo de un 30% de los factores a nivel plasmático. Esto se obtiene administrando entre 10 ml y 15 ml por kilo.
¿Cuándo no se debe usar plasma fresco congelado?
• Para expansión de volumen.
• Como suplemento nutricional (no tiene ninguna justificación).
• Profilácticamente en la transfusión masiva.
• Profilácticamente en el by-pass cardiopulmonar.
Los factores de coagulación son los mismos en:
5 unidades de plaquetas
1 unidad de plaquetas obtenida por plaquetoféresis
1 unidad de sangre total
1 unidad de plasma fresco congelado.
Por lo tanto, en el shock hemorrágico, en el cual tenemos claramente una pérdida de factores de coagulación, se recomienda el uso de sangre total versus el uso de glóbulos rojos, y no sólo porque la sangre total dé más volumen, sino porque tiene más factores de coagulación, disminuyendo la incidencia de coagulopatía dilucional en forma más efectiva que con el uso glóbulos rojos, cristaloides o coloides.
Crioprecipitado
Este producto es rico en factor VIII, fibrinógeno, "fibronectina", factor von Willebrand y factor XII. Está demostrada ampliamente su utilidad en:
• Perioperatorio de pacientes con déficit congénito de fibrinógeno, en forma profiláctica.
• Hemofílicos, ya que en nuestro país la disposición de factor VIII liofilizado es limitada por su precio y disponibilidad.
• Enfermos con von Willebrand que no responden al acetato de desmopresina, ya que éste tiene poco rendimiento en situaciones de hemorragia en los portadores de esta enfermedad.
• Pacientes politransfundidos con niveles de fibrinógeno entre 80 y 100 mg/dl[1].
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Se define transfusión masiva cuando:
a) Reemplazo de una volemia o más en un periodo de 24 horas.
b) Hemorragia calculada a una velocidad > 150 mL/min, que causa pérdida de más de 35% del volumen sanguíneo en un lapso de 24 horas, llevando a colapso vascular.
c) Requerimiento de > 5 concentrados eritrocitarios por pérdida hemática en una hora.
d) Reemplazo de 50% del volumen sanguíneo en 3 horas[2].
2. ¿Cómo es el proceso de transfusión sanguínea desde la preparación del paciente hasta la vigilancia postransfusional?
[3]
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3. ¿Qué eventos adversos se pueden presentar durante y después de una transfusión sanguínea?
A pesar de todas las medidas de control a las que están sometidas las transfusiones, no están exentas de riesgo, siendo posibles reacciones adversas que pueden llegar a ser graves, e incluso mortales, y que son necesario tener en cuenta para una detección precoz que permita una actuación adecuada en cada caso[3].
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A pesar de todas las medidas de control a las que están sometidas las transfusiones, no están exentas de riesgo, siendo posibles reacciones adversas que pueden llegar a ser graves, e incluso mortales, y que son necesario tener en cuenta para una detección precoz que permita una actuación adecuada en cada caso[3].
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BIBLIOGRAFIA:
[1]Santelices E. Criterios para
la reposición de sangre y hemoderivados. XLIV Congreso Anual del Capítulo
Chileno del Colegio Americano de Cirujanos [internet] 2000 [consultado 15 Abr
202].Disponible en:https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/1105
[2]Gil E. Indicaciones de
transfusión de hemocomponentes. Rev Hematol Mex.[internet] 2018 [consultado 15
Abr 2020] 19(2):83-90.Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/hematologia/re-2018/re182e.pdf
[3]Hernandez N, Cañizares S,
Martinez A, Aranzuza C. GUÍA CLÍNICA DE TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
[internet] 2000 [consultado 15 Abr 202].Disponible en:https://www.chospab.es/area_medica/banco_sangre/GUIA_CLINICA_DE_TRANSFUSION.pdf
Sesión 2:
4. ¿Qué seguimiento se le hace al paciente posterior a una transfusión sanguínea?
Luego del proceso de transfusión, en el caso de concentrado de hematíes, se debe realizar una evaluación de la transfusión, mediante criterios clínicos y analíticos buscando un incremento del hematocrito y la hemoglobina. La analítica de control puede extraerse entre 15 minutos y 24 horas después de finalizada la transfusión.
En el paciente adulto de constitución estándar, clínicamente estable y sin hemólisis ni hemorragia activa, es de esperar que cada CH transfundido incremente aproximadamente la cifra de Hb en 1,1 g/L y el Hto en 3 puntos porcentuales.
Si no se produce el incremento esperado, deberán investigarse las siguientes posibilidades:
- Error en la extracción de la muestra (hemodilución).
- Hemorragia activa, visible u oculta.
- Hemólisis de la sangre transfundida.
En los pacientes con anemia crónica que reciben transfusiones con regularidad, el incremento inexplicable de la frecuencia transfusional obliga a investigar las siguientes posibilidades:
- Agravamiento de la enfermedad de base.
- Hemorragia oculta.
- Reacción hemolítica retardada.
En el caso de una falta de rendimiento transfusional no explicable por otros motivos y/o cuando se sospeche que éste se deba a una posible reacción hemolítica, se deberá contactar con el Servicio de Transfusión para realizar el estudio.
En condiciones normales, la transfusión a un adulto de una dosis terapéutica de plaquetas causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x109 /L. El recuento plaquetario puede valorarse entre 10 y 60 minutos después de finalizar la transfusión.
El rendimiento de la transfusión de plaquetas puede calcularse de forma mas exacta mediante el cálculo del incremento corregido del recuento (ICR).
Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusión de un CP de obtención reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109 /l o a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109
/l, el paciente se considerará refractario a las transfusiones de plaquetas.
El 72-88% de los casos de refractariedad plaquetaria son debido a factores no
inmunes. Solo un 25-39% se deben a aloinmunizacion, fundamentalmente por anticuerpos anti-HLA y menos frecuente por anticuerpos antiplaquetarios específicos.
Entre las causas habituales de refractariedad no inmune están la esplenomegalia, infección, hemorragia, CID y la administración de ciertos fármacos entre los que destacan la anfotericina, vancomicina, ciprofloxacilo y la heparina.
El manejo del paciente con refractariedad aloinmune es complicado. Se proponen varias estrategias:
• transfusión terapéutica (hemorragia > grado 2 OMS)
• En caso de hemorragia grave, se pueden asociar inhibidores de la fibrinolisis.
• El factor VII recombinante que se ha demostrado eficaz en algunos trabajos,
• aunque su uso no esta aprobado para esta indicación.
• Transfusión ABO compatible
• Transfusión de productos frescos
• Utilización de inmunosupresores: inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina A,
• vinblastina entre otras.
• Prueba cruzada para plaquetas y selección de no reactivas.
• Uso de plaquetas compatibles de donantes HLA compatibles o parcialmente
• compatibles: requiere la tipificación HLA de donantes, en ocasiones familiares.
Tras la transfusión de plasma es necesario evaluar tanto la respuesta clínica del enfermo (cese de la hemorragia), como los test de coagulación.
Si la transfusión no es eficaz puede deberse a:
• Dosis insuficiente
• Hemorragia activa/ coagulopatía de consumo
• Inhibidores de factores de la coagulación
5. ¿Qué acciones se toman para reducir los eventos adversos producidos? Y ¿Como maneja un banco de sangre el reporte de un evento adverso?
CUADRO RESUMEN
4. ¿Qué seguimiento se le hace al paciente posterior a una transfusión sanguínea?
Luego del proceso de transfusión, en el caso de concentrado de hematíes, se debe realizar una evaluación de la transfusión, mediante criterios clínicos y analíticos buscando un incremento del hematocrito y la hemoglobina. La analítica de control puede extraerse entre 15 minutos y 24 horas después de finalizada la transfusión.
En el paciente adulto de constitución estándar, clínicamente estable y sin hemólisis ni hemorragia activa, es de esperar que cada CH transfundido incremente aproximadamente la cifra de Hb en 1,1 g/L y el Hto en 3 puntos porcentuales.
Si no se produce el incremento esperado, deberán investigarse las siguientes posibilidades:
- Error en la extracción de la muestra (hemodilución).
- Hemorragia activa, visible u oculta.
- Hemólisis de la sangre transfundida.
En los pacientes con anemia crónica que reciben transfusiones con regularidad, el incremento inexplicable de la frecuencia transfusional obliga a investigar las siguientes posibilidades:
- Agravamiento de la enfermedad de base.
- Hemorragia oculta.
- Reacción hemolítica retardada.
En el caso de una falta de rendimiento transfusional no explicable por otros motivos y/o cuando se sospeche que éste se deba a una posible reacción hemolítica, se deberá contactar con el Servicio de Transfusión para realizar el estudio.
En condiciones normales, la transfusión a un adulto de una dosis terapéutica de plaquetas causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x109 /L. El recuento plaquetario puede valorarse entre 10 y 60 minutos después de finalizar la transfusión.
El rendimiento de la transfusión de plaquetas puede calcularse de forma mas exacta mediante el cálculo del incremento corregido del recuento (ICR).
Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusión de un CP de obtención reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109 /l o a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109
/l, el paciente se considerará refractario a las transfusiones de plaquetas.
El 72-88% de los casos de refractariedad plaquetaria son debido a factores no
inmunes. Solo un 25-39% se deben a aloinmunizacion, fundamentalmente por anticuerpos anti-HLA y menos frecuente por anticuerpos antiplaquetarios específicos.
Entre las causas habituales de refractariedad no inmune están la esplenomegalia, infección, hemorragia, CID y la administración de ciertos fármacos entre los que destacan la anfotericina, vancomicina, ciprofloxacilo y la heparina.
El manejo del paciente con refractariedad aloinmune es complicado. Se proponen varias estrategias:
• transfusión terapéutica (hemorragia > grado 2 OMS)
• En caso de hemorragia grave, se pueden asociar inhibidores de la fibrinolisis.
• El factor VII recombinante que se ha demostrado eficaz en algunos trabajos,
• aunque su uso no esta aprobado para esta indicación.
• Transfusión ABO compatible
• Transfusión de productos frescos
• Utilización de inmunosupresores: inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina A,
• vinblastina entre otras.
• Prueba cruzada para plaquetas y selección de no reactivas.
• Uso de plaquetas compatibles de donantes HLA compatibles o parcialmente
• compatibles: requiere la tipificación HLA de donantes, en ocasiones familiares.
Tras la transfusión de plasma es necesario evaluar tanto la respuesta clínica del enfermo (cese de la hemorragia), como los test de coagulación.
Si la transfusión no es eficaz puede deberse a:
• Dosis insuficiente
• Hemorragia activa/ coagulopatía de consumo
• Inhibidores de factores de la coagulación
5. ¿Qué acciones se toman para reducir los eventos adversos producidos? Y ¿Como maneja un banco de sangre el reporte de un evento adverso?
CUADRO RESUMEN
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